Fiszka zgłoszeniowa

1. Nazwisko:

2. Imię:

3. Płeć: Kobieta Mężczyzna

4. Data urodzenia:

5. Numer telefonu:

6. Adres e-mail:

Dotyczy pkt 7 i 8 – należy wybrać jedną z poniższych opcji, pamiętaj jednak, że konieczne będzie jej udokumentowanie:

7. Jeśli mieszkasz na terenie realizacji projektu (subregion centralny) podaj stałe miejsce zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość) *To jest min. 3 miesiące przed złożeniem fiszki zgłoszeniowej do projektu, we wskazanym miejscu. Przez stałe zamieszkanie należy rozumieć zamieszkanie w określonej miejscowości pod oznaczonym adresem z zamiarem stałego pobytu. O miejscu zamieszkania decydują występujące łącznie dwie przesłanki faktyczne: przebywanie w znaczeniu fizycznym w określonej miejscowości i zamiar stałego pobytu. Na stałość pobytu w danej miejscowości wskazuje skupienie w niej życiowej aktywności, związanej z pracą czy rodziną.
Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: miejscowość:

8. Jeśli pracujesz na terenie realizacji projektu (subregion centralny) podaj miejsce pracy (kod pocztowy oraz miejscowość głównej siedziby lub oddziału firmy, w której jesteś zatrudniony)
Miejsce pracy:
kod pocztowy: miejscowość:

9. Czy jesteś przedsiębiorcą w rozumieniu art. 4 ust. 1-2 ustawy Prawo przedsiębiorców? * Osoba uczestnicząca w projekcie nie może być zarejestrowana w CEIDG, dotyczy to osób prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą oraz wspólników spółki cywilnej (w tym osób z zawieszoną działalnością)
Czy jesteś przedsiębiorcą?
Tak
Nie

W ramach projektu możesz wybrać jeden z dwóch typów wsparcia:

1) ścieżka wsparcia typ I – wsparcie zapewniające uczestnikowi projektu spotkania z doradcą zawodowym w celu sporządzenia analizy potrzeb rozwojowych. Podpisywane są dwie umowy: umowa uczestnictwa i umowa wsparcia rozwojowego. Osoba zainteresowana projektem, na etapie składania fiszki i dostarczania dokumentów zgłoszeniowych, nie musi mieć wybranych usług rozwojowych, które chce zrealizować. Jeśli wybierasz tę ścieżkę wsparcia – zaznacz w punkcie 10 deklarację udziału w doradztwie zawodowym – TAK;

2) ścieżka wsparcia typ II – wsparcie z pominięciem analizy potrzeb rozwojowych. Podpisywana jest tylko jedna umowa w ramach projektu, tj. umowa wsparcia rozwojowego. Osoba zainteresowana Projektem, na etapie składania dokumentów zgłoszeniowych musi mieć wybrane usługi, których karty składa wraz z dokumentami zgłoszeniowymi. Jeśli wybierasz tę ścieżkę wsparcia – zaznacz w punkcie 10 deklarację udziału w doradztwie zawodowym – NIE.

10. Czy deklarujesz udział w doradztwie zawodowym (czyli wybierasz ścieżkę wsparcia typ I)? :
Tak
Nie

11. Czy deklarujesz udział w usłudze rozwojowej prowadzącej do nabycia zielonych kompetencji/kwalifikacji? (pamiętaj: wybór odpowiedzi „nie” oznacza, że Twoje zgłoszenie nie będzie rozpatrywane, natomiast jeśli zaznaczysz teraz „tak”, a na etapie wyboru usługi nie będziesz spełniać tego warunku, to umowa uczestnictwa zostanie z Tobą rozwiązana)
Tak
Nie

12. Jeśli jesteś osobą z niepełnosprawnością, zaznacz właściwą opcję, z której chciałbyś korzystać w przypadku zakwalifikowania się do projektu: :
Tłumacz polskiego języka migowego (PJM)
Pętla indukcyjna
Wsparcie asystenta
Pokój dostosowany
Nie potrzebuję usług dostępnościowych
inne: proszę wskazać jakie

PYTANIA WIĄŻĄCE SIĘ Z MOŻLIWOŚCIĄ OTRZYMANIA PUNKTÓW

Jeżeli chcesz zdobyć punkty na etapie rekrutacji zgodnie z zapisami Regulaminu naboru do projektu (§ 2. Procedura rekrutacyjna do projektu), odpowiedz na poniższe pytania.

Pamiętaj, że zaznaczenie odpowiedzi „tak” w pytaniach 13-15 wiąże się z koniecznością dostarczenia na etapie składania formularza zgłoszeniowego odpowiedniego dokumentu potwierdzającego dany status. Jeżeli zaznaczysz odpowiedź przy którymkolwiek pytaniu, a nie dostarczysz wymaganych dokumentów, Twój wniosek o udział w projekcie zostanie odrzucony, a Ty nie zostaniesz zakwalifikowany/a do projektu.

Jeśli zaznaczysz odpowiedź „tak” w pytaniach 16-17, a na etapie wyboru usługi nie będziesz spełniać tego warunku, to umowa uczestnictwa zostanie z Tobą rozwiązana.

Dodatkowo w przypadku odpowiedzi „tak” w pytaniu 16 wiedz, że Twój udział w usłudze musi zakończyć się pozytywnym wynikiem egzaminu i uzyskaniem certyfikatu potwierdzającego nabycie kwalifikacji. W innym przypadku nie dofinansujemy wybranej przez Ciebie usługi.

13.Czy pracujesz w górnictwie, branży okołogórniczej lub opuściłaś/łeś którąś z tych branż po 1 stycznia 2021 r.?
TAK I DOSTARCZĘ WYMAGANY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TEN FAKT

14.Czy jesteś osobą spełniającą co najmniej jedno kryterium a-f, należącą do grupy osób znajdujących się w niekorzystnej sytuacji? (Do grupy w niekorzystnej sytuacji należy w szczególności osoba):
a) w kryzysie bezdomności lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań (w rozumieniu Wytycznych dotyczących realizacji projektów z udziałem środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus w regionalnych programach na lata 2021-2027),
b) należąca do mniejszości, w tym społeczności marginalizowanych, takich jak np. Romowie;
c) z niepełnosprawnością (w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych lub osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego),
d) z wykształceniem co najwyżej ponadgimnazjalnym (poziom 3 Międzynarodowej standardowej klasyfikacji edukacji),
e) bezrobotna (w celu uzyskania dodatkowego punktu na etapie rekrutacji istnieje konieczność udokumentowania statusu osoby bezrobotnej/ osoby poszukującej pracy),
f) w wieku co najmniej 55 lat.
TAK I DOSTARCZĘ WYMAGANY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TEN FAKT

UWAGA!
Zapoznaj się z katalogiem dokumentów wymienionych w § 2 ust. 7 pkt 1d Regulaminu naboru do projektu, którymi będziesz mógł potwierdzić przynależność do grupy osób w niekorzystnej sytuacji.

Jeśli spełniasz warunek f, tzn. jesteś osobą w wieku co najmniej 55 lat, nie ma konieczności dostarczania dokumentu potwierdzającego ten fakt – weryfikacja odbędzie się na podstawie podanego numeru PESEL i daty urodzenia.

15.Czy stale zamieszkujesz (W rozumieniu definicji stałego zamieszkania wskazanego w pkt 7 fiszki.) w województwie śląskim w powiecie pszczyńskim, tj. na terenie wskazanym w Rozporządzaniu Rady Ministrów z dnia 16 września 2024 r. w sprawie wprowadzenia stanu klęski żywiołowej na obszarze części województwa dolnośląskiego, opolskiego oraz śląskiego?
TAK I DOSTARCZĘ WYMAGANY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TEN FAKT

16. Czy deklarujesz udział w usłudze rozwojowej, której zakres tematyczny wynika z Regionalnej Strategii Innowacji Województwa Śląskiego 2030 oraz Programu Rozwoju Technologii Województwa Śląskiego na lata 2019-2030?
TAK

17. Czy deklarujesz udział w usłudze rozwojowej prowadzącej do nabycia kwalifikacji? Kwalifikacje są rozumiane jako określony zestaw efektów uczenia się w zakresie wiedzy, umiejętności oraz kompetencji społecznych nabytych w edukacji pozaformalnej, zgodnych z ustalonymi wymaganiami dla danej kwalifikacji, których osiągnięcie zostało sprawdzone w walidacji oraz formalnie potwierdzone przez instytucję uprawnioną do certyfikowania. Etapy walidacji i certyfikowania odbywające się w podmiotach do tego uprawnionych, niezarejestrowanych w BUR, nie mogą stanowić odrębnej usługi rozwojowej
TAK

18.Świadoma/y odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych informacji oświadczam, że:
wszystkie zawarte w Fiszce dane są zgodne ze stanem faktycznym
zapoznałam/łem się z Regulaminem naboru do projektu „Usługi rozwojowe – dotacje na szkolenia i studia podyplomowe" i akceptuję wszystkie jego zapisy i postanowienia.